新規取扱店申込書

    必須氏名又は名称

    必須代表者氏名

    必須店舗の名称

    必須店舗の所在地

    郵便番号: 
    例:000-0000

    必須都道府県

    必須所在地


    例:鶴岡市羽黒町荒川○番○○号

    任意業種

    任意主な取扱商品

    任意営業時間・休業日

    任意担当者

    役職:

    氏名:

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    任意ファックス


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    必須実店舗の有無

    有り無し

    必須インターネット販売の有無

    有り無し

    任意販売先HPアドレス

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    指定口座(ゆうちょ)へのご入金※お振込み確認後の発送代引発送月末翌月払い

    必須取扱ご希望シリーズ

    ハヤシワックスBlends