新規取扱店申込書

必須氏名又は名称

必須代表者氏名

必須店舗の名称

必須店舗の所在地

郵便番号: 
例:000-0000

必須都道府県

必須所在地


例:鶴岡市羽黒町荒川○番○○号

任意業種

任意主な取扱商品

任意営業時間・休業日

任意担当者

役職:

氏名:

必須お電話


任意ファックス


必須メールアドレス

必須確認用メールアドレス

必須実店舗の有無

有り無し

必須インターネット販売の有無

有り無し

任意販売先HPアドレス

必須お支払い方法

指定口座(ゆうちょ)へのご入金※お振込み確認後の発送代引発送月末翌月払い

必須取扱ご希望シリーズ

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